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Henri Bergeron et Patrick Castel, Sociologie politique de la santé (Puf, 2015)

Emmanuelle Fillion
Référence(s) :

Henri Bergeron et Patrick Castel (2015), Sociologie politique de la santé, Paris, Puf, 484 p.

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1Ce roboratif ouvrage de Henri Bergeron et Patrick Castel, chercheurs au Centre de sociologie des organisations (Science Po-CNRS), propose un panorama raisonné de la sociologie politique de la santé.

2La première partie « trajectoires des systèmes de santé » s’appuie essentiellement sur la science politique et la sociologie de l’action publique. Le chapitre 1, « naissance et diversité des systèmes de santé » mobilise les travaux politistes comparatistes, montrant une grande complexité dans l’élaboration des systèmes de soins et des États-providence, qui exige de recourir à des notions et théories nombreuses pour la comprendre : Ellen M. Immergut et les instruments juridiques, Jacob S. Hacker et les chemins de dépendance et les fenêtres d’opportunité, Frank Dobbin et la notion d’« alliés organisés »… Dans ce paysage foisonnant, il apparaît cependant un dénominateur commun : la difficulté et la rareté de véritables réformes. L’histoire américaine exemplifie la résistance des institutions et le faible effet des mobilisations politiques en matière de santé publique.

3Le chapitre 2 « politiques des réformes » rapporte ces dernières à trois motifs économiques, extrinsèques à la santé elle-même : le néo-libéralisme est pointé comme principe des réformes sanitaires engagées depuis plus de trente ans. Mais les auteurs évitent une lecture linéaire réduite à la « marchandisation » et montrent comment l’« économisation de la santé » a réussi à produire une communauté (cognitive, linguistique, de pratiques…) internationale. Ce chapitre analyse une série de mutations concrètes, opérées depuis les années 1980, qui signe un véritable changement de modèle : territorialisation, évaluation et contrôle qualité, maîtrise des coûts, rationalisation des pratiques… Il s’achève sur une analyse plus théorique, sur les mécanismes de changement politique et institutionnel.

4Le recours aux travaux de Harry Marks, Alberto Cambrosio, Andrew Lakoff, Stefan Timmermans et al., notamment, permet de comprendre l’implication des scientifiques et professionnels de la santé dans ces réformes et leur recherche d’une nouvelle forme de rationalité épistémologique. On regrette néanmoins que la focalisation sur l’économisation de la santé développe moins les transformations propres à la science et à la médecine et des mobilisations de patients que celle des institutions politico-administratives. Les auteurs sont-ils convaincus que les changements sociaux sont l’affaire d’élites essentiellement politico-administratives ? Si oui, ce point mériterait d’être débattu.

5La deuxième partie « des organisations et des professionnels du soin » mobilise essentiellement la sociologie de la santé, des professions, des organisations et du travail. Le chapitre 3 « médecine et profession » interroge la domination absolue du champ de la santé par la profession médicale. Paradoxe pour le lecteur : H. Bergeron et P. Castel s’intéressent à la médecine en tant que profession, y compris lorsqu’ils mobilisent des auteurs ne se rattachant pas a priori à ce courant de la sociologie et quand bien même ils s’attachent dans ce chapitre à « déconstruire » la profession médicale.

6Une part importante des travaux cités montre que, depuis plus d’un siècle, la professionnalisation s’est partout davantage caractérisée par l’élimination de la concurrence que par la volonté de couvrir les territoires en offres de soins. Ce point s’avère heuristique pour comprendre un certain nombre de batailles contemporaines. Les auteurs, dans leur recension des multiples travaux sur la formation des médecins, nous permettent de retracer les débats jamais éteints sur la nature du jugement médical, à la fois technico-scientifique et moral. Ce chapitre pointe avec justesse le déficit de travaux sur la très faible ouverture sociale dans le recrutement des (futurs) médecins. Parmi les analyses de la stratification sociale interne à la profession, les auteurs reprennent les analyses de Andrew Abbott, selon lesquelles, plus que les salaires les plus élevés, que les positions hiérarchiques supérieures, c’est la « pureté » du travail qui définit le prestige, à savoir la possibilité d’exclure les tâches qui ne sont pas strictement professionnelle de sa pratique (p. 186). Cet élément serait à mettre en lien avec l’ascension contemporaine de la biomédecine, ainsi que le suggèrent les auteurs.

7Le chapitre 4 « organisation(s), décision et rationalisation » s’intéresse d’abord à la transformation des hôpitaux comme instances centrales du système de soin. En mobilisant les travaux de la théorie des organisations, les auteurs analysent les mécanismes de déplacements des pouvoirs, notamment entre les médecins et les administrateurs, ainsi que les modalités de participation de la profession médicale à la bureaucratie et au management hospitaliers. La partie du chapitre dédiée à « la décision médicale [est] au cœur du soin » (p. 216) est spécialement intéressante : la décision médicale s’avère en effet un objet d’étude empirique aboutissant à des théories et concepts de portée très générale, notamment en sociologie de la connaissance et du jugement, déstabilisant la conception d’une « science pure » comme celle d’un agir strictement stratégique dicté par les intérêts au profit de la notion de « savoirs intéressés » (Lakoff). Les auteurs prennent soin de rendre compte de la complexité des phénomènes sociaux et prennent acte de la pluralité du monde médical contemporain. Ce faisant, ils s’inscrivent souvent à contrecourant de points tenus pour acquis (par exemple, l’opposition irréductible entre logique de soin et logique économique). L’analyse est très fine et complexe du changement social et politique, de la pluralité des dynamiques à l’œuvre et de la variété des projections possibles. Les analyses de l’evidence based medicine (EBM) montrent notamment que, pour changer, la médecine a fait évoluer conjointement conceptions de la science et économie de la santé. Les pronostics d’une standardisation de la médecine, comme celle de son irrésistible ascension ou de sa marginalisation, se trouvent ainsi largement contredits par les travaux de terrains. Ceux-ci montrent en revanche que les médecins ne « sont plus à l’abri de l’“accountability” comme mode de gouvernement caractéristique de nos sociétés » (p. 65).

8La troisième partie « politiques de santé publique » traite de la prévention et de la sécurité sanitaire en mobilisant les science studies, la sociologie des mouvements sociaux et de la médicalisation. Le chapitre 5 « savoirs de politiques, politiques des savoirs » analyse les rapports entre savoir et politique, en organisant leur analyse par types de savoirs : épidémiologie, biomédecine, sciences sociales. Les auteurs rappellent opportunément que la santé publique a surtout utilisée l’épidémiologie pour pointer les comportements individuels pathogènes plutôt que pour corriger des choix sociaux. À rebours de ces choix politiques, H. Bergeron et P. Castel plaident pour le développement d’une épidémiologie sociale qui « [rende] à la société des pathologies et troubles que l’épidémie “individualiste” [a] longtemps confisquée » (p. 280). L’épidémiologie n’a pas seulement accompagné une nouvelle santé publique, elle a soutenu l’avènement de la biomédecine au détriment de la clinique traditionnelle. Ces évolutions sont aussi concomitantes d’une interdépendance croissante entre État, académie et industrie et d’un nouveau contrat entre puissance publique, science et société. Les pages dédiées aux travaux d’Alberto Cambrosio, Peter Keating, Bruno Latour, Jean-Paul Gaudillière, Ilana Löwy, etc. sur les rapports entre médecine et biologie sont passionnantes pour comprendre les processus d’élaboration des savoirs et leurs articulations à des systèmes d’action.

9Concernant l’engagement des sciences sociales au service de la santé publique, les auteurs mobilisent l’épisode crucial de l’épidémie de sida, puis l’émergence du marketing social pour rappeler à quel point, depuis le xixe siècle, les approches individualistes et objectivistes (voire comportementalistes) ont dominé dans les politiques de prévention. Malgré leurs échecs répétés, ces politiques peinent toujours à s’affranchir de la représentation d’un sujet autonome et libéral et de techniques de gouvernement des conduites individuelles, tandis que les forces sociales, les liens d’interdépendance, l’environnement culturel et institutionnel, restent un point souvent aveugle. Ce chapitre s’achève de façon lumineuse sur la construction sociale de l’ignorance, de l’« agnotologie » selon Robert Proctor, ou de l’« anti-épistémologie » selon Peter Galison. Ce sont également les travaux de Soraya Boudhia, Marc-Olivier Déplaude, Christine Dourlens, Nathalie Jas, Jean-Noël Jouzel, Hal Markowitz, Linsey McGoey, Steve Rayner, David Rosner, Londa Schiebinger, etc., qui ont mis récemment en évidence différentes modalités de production de l’ignorance : intentionnelles parfois, mais plus souvent culturelles et épistémiques. Les auteurs soulignent au passage le rôle pionnier et matriciel de Joseph R. Gusfield pour cette veine de travaux.

10Le chapitre 6 est dédié aux « organisation de patients, savoirs et politiques de santé ». La reconfiguration des mobilisations et des recherches en sciences sociales, témoignent depuis quelques décennies d’importantes formes de renouvellement démocratique, où l’épidémie de sida a joué un rôle moteur (voir notamment le travail pionnier de Paul Epstein). Les auteurs rappellent qu’après avoir mené une politique associative de promotion de la médecine orchestrée par des élites, « les associations ne veulent plus se contenter de lutter contre la pathologie » et contribuent de façon centrale à la formalisation du principe de « démocratie sanitaire » (p. 329). Les associations figurent également parmi les acteurs ayant mis en évidence des stratégies institutionnelles et professionnelles de production de l’ignorance, concernant notamment les causes environnementales, industrielles et professionnelles ou encore iatrogènes de pathologies multiples et massives (cancers, asthme, obésité…). Henri Bergeron et Patrick Castel évitent toute vision homogène des mobilisations dans le champ de la santé, au profit d’une grande attention aux variations diachroniques et synchroniques et en étant attentifs aux « structures d’opportunités politiques », au travail de « cadrage » de la cause et à la capacité à enrôler et nouer des alliances. Ce dernier point est spécialement intéressant pour rendre compte, d’une part, de la nature transversale des questions de santé, d’autre part, de la complexité du changement social qui nécessite l’engagement d’acteurs hétérogènes : leur force ne se réduit pas à leur proximité avec les institutions de pouvoir et les alliances objectives n’annulent pas des conflits parfois irréductibles. Sont cependant un peu négligées dans ce chapitre, les mobilisations, non seulement en faveur de la démédicalisation, mais aussi du déconfinement des questions de santé : outre la capacité des associations de malades à avoir pénétré les mondes fermés de la technoscience, certaines d’entre elles sont parvenues à montrer que les questions de santé excèdent largement l’univers médico-social et sanitaire. Les mobilisations handicapées, de victimes de la médecine ainsi que le référentiel de la non-discrimination auraient pu éclairer davantage ici l’analyse.

11Le chapitre 7 sur « les politiques de santé publique » est spécialement fort et assez pessimiste. Il commence par montrer le rôle prépondérant de la révolution pastorienne dans l’élaboration de « politiques » de santé publique, leur plus récente « européanisation » dont témoignent de façon probante les procédures d’autorisation de mise sur le marché et la lutte contre le tabagisme ou l’usage de drogues. Les tensions entre une idéologie étatiste et une autre libérale marquent encore les politiques de santé, spécialement en France. C’est aussi l’orientation curative qui domine, la prévention étant souvent réduite à l’éducation des comportements individuels – avec les limites montrées dans le chapitre 5 –, ou encore à la promotion d’une action médicamenteuse sur les facteurs de risque (cholestérol, hypertension…).

12Les auteurs explorent les concepts de « médicalisation » et de « biopouvoir » sans céder à l’idée d’un « pouvoir tutélaire, qui prendrait les individus dans sa “toile de surveillance” tissée par les experts, déterminerait les façons dont les individus conçoivent leur vie et s’imposerait de manière unilatérale et irrésistible aux citoyens » (p. 372). Ils éconduisent ce faisant des lectures simplistes de Michel Foucault, tout en soulignant la place croissante occupée par les questions de santé dans le gouvernement des hommes, qu’on l’appelle « biopouvoir », « biolégitimité » (Didier Fassin) ou « bioconstitutionnalité » (Sheila Jasanoff).

13Ce sont ensuite les « causes » et instruments de la santé publique qui sont analysés dans la perspective de luttes collectives définitionnelles. Dans la veine de J. R. Gusfield, les auteurs rappellent la double dimension cognitive et morale dans ces processus, à laquelle n’échappent pas les exigences de quantification et d’objectivation des problèmes publics (quoiqu’elles en disent). Cette revue permet de montrer que « s’il n’existe pas de processus-type de construction des problèmes de santé, il est en revanche possible de repérer l’association sélective de certains thèmes à des cultures politiques nationales » (p. 380), selon qu’on s’ancre par exemple dans une tradition de négociations entre élites médicales et administratives, comme en France, ou que le juge et la dispute ritualisée soient au cœur de la décision publique, comme aux États-Unis.

14Le chapitre s’achève sur un exposé sur la transnationalisation, la technicisation et la procéduralisation des politiques sanitaires au prisme du risque, qui n’a pas remis en cause la logique de marché. Les auteurs, se référant aux travaux d’Olivier Borraz et Claude Gilbert, pointent une aporie produite par la complexité croissante des problèmes et les limites importantes des connaissances et des capacités d’action de la puissance publique (p. 412).

15La conclusion générale souligne, parmi les constats au long cours documentés dans cet ouvrage, l’entêtement dans l’échec des politiques d’individualisation des problèmes de santé, quand bien même la démonstration a été faite et refaite que ceux-ci ont de multiples causes ou sont davantage induits par des activités et organisations collectives que par les comportements individuels. Deuxième élément marquant, l’invitation faite par les auteurs à être spécialement attentif – dans un contexte de néolibéralisme généralisé – aux modalités selon lesquelles ce régime produit des formes de régressions sociales ou au contraire des opportunités d’émancipation, plutôt qu’à se limiter à une dénonciation ou à une promotion qui dévitalisent la critique et passent complètement à côté de l’hétérogénéité du monde sanitaire contemporain.

16En refermant le livre, on peut reprocher aux auteurs de privilégier systématiquement les travaux du Centre de sociologie des organisations et de leurs « cousins », notamment nord-américains, parmi la littérature, parfois au prix d’oublis ou de lectures moins généreuses des autres (par exemple, l’absence d’Annie Thébaud-Mony à propos de la production d’ignorance des risques professionnels). On retiendra néanmoins la grande érudition de l’ouvrage et ses vertus pédagogiques. Par exemple, le passage sur les « technologies cognitives » performatrices des politiques de santé (pp. 388-393) devrait constituer une lecture obligatoire pour tous les futurs professionnels amenés à travailler dans ou sur le champ de la santé.

17On peut critiquer aussi que le rapport des individus et de leurs collectifs aux politiques de santé reste dans un angle mort. On a donc un ouvrage très foisonnant, mais très « top down », où la santé est analysée comme miroir des luttes politiques plutôt que comme opérateur de changement social et travail politique. Il s’agit au final plutôt d’une sociologie des politiques de santé que d’une « sociologie politique de la santé », avec un positionnement qui pourrait être celui du « conseiller du prince » – les auteurs en seraient néanmoins des conseillers critiques et subtils.

18Ces partis pris étant clarifiés, il s’agit indéniablement d’un ouvrage important, tant sur le plan scientifique et théorique (les références sont nombreuses et mobilisées dans des analyses fécondes), que sur le plan empirique (la factualité y est très finement décrite). La dimension internationale étendue à un grand ensemble de pays occidentaux est également remarquable et les auteurs savent à la fois rendre compte du caractère global de grandes mutations des politiques de santé et du caractère spécifique et national de leurs déclinaisons. La balance est également toujours subtilement maintenue entre mise en évidence de changements, voire de ruptures, et persistance de « problématisations endurantes » sur des temps longs. L’ouvrage éclairera bien évidemment tous ceux qui s’intéressent aux politiques de santé, mais au-delà, ceux qui travaillent sur les mécanismes de l’action politique et du changement institutionnel et, de façon générale, sur ce que c’est que la production de « politiques ».

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Pour citer cet article

Référence électronique

Emmanuelle Fillion, « Henri Bergeron et Patrick Castel, Sociologie politique de la santé (Puf, 2015) », Sociologie [En ligne], Comptes rendus, 2017, mis en ligne le 22 décembre 2016, consulté le 25 juin 2017. URL : http://sociologie.revues.org/3085

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Auteur

Emmanuelle Fillion

fillion@vjf.cnrs.fr ; emmanuelle.fillion@ehesp.fr
Maître de conférences en sociologie à la Maison des sciences sociales du handicap, École des hautes études en santé publique, chercheuse associée au CRAPE, Centre de recherche sur l’action politique en Europe (UMR 6051) - Maison des sciences sociales du handicap, 236 bis rue de Tolbiac, 75013 Paris, France

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