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L’hôpital sous pression

A propos de Nicolas Belorgey, L’hôpital sous pression (La Découverte, 2011)
François-Xavier Schweyer
Référence(s) :

Nicolas Belorgey, L’hôpital sous pression, Paris, La Découverte, 2011

Texte intégral

  • 1 Nicolas Belorgey (2010), L’hôpital sous pression. Enquête sur le « nouveau management public », La (...)

1Dans son livre L’hôpital sous pression1, Nicolas Belorgey nous invite à le suivre dans une enquête sur les effets du « nou­veau management public » (NMP) dans les hôpitaux français. Plus précisément, son analyse porte sur la mise en œuvre du plan « Hôpital 2007 », lancé en 2002 par le ministre de la santé J.-F. Mattéi, et qui promeut des outils inspirés du nouveau management public (tarification à l’activité, nouvelle gouvernance notamment). Nicolas Belorgey se propose de répondre à trois questions : « en quoi consistent concrètement les pro­cessus inspirés du nouveau management public, aujourd’hui à l’œuvre dans les hôpitaux français ? Quelle appropriation en font éventuellement les soignants ? Quels sont leurs effets sur eux et sur les patients ? » (p. 13). Le projet et les perspectives ouvertes par le questionnement ne manquent pas d’ambition. D’autant que l’auteur entend dépasser les « oppositions savantes » de deux types d’interprétation des réformes qu’il discerne : d’une part, les travaux issus de la sociologie des organisations, de la gestion et de l’économie de la santé qu’il nomme ceux de la « politique de rationalisation », d’autre part, les travaux qui dénoncent la mise en scène des déficits pour mieux démanteler les conquêtes sociales, l’adhésion au néolibéralisme et le poids du libéralisme médical, le renoncement à la réduction des inégalités de santé, et qu’il qualifie de « poli­tique des caisses vides ». En leur reconnaissant une part de vérité, Nicolas Belorgey ne se satisfait pas de ces approches fondées, dit-il, sur des données de seconde main et qui sont « au-dessus » de l’hôpital. La littérature qui existe sur les grou­pes professionnels ou l’hôpital ne le satisfait pas davantage car, bien qu’elle se situe « dans » l’hôpital, elle est « au-dessous » des réformes. Le projet est donc de « faire se rencontrer ces différentes approches » en proposant une démarche adaptée pour traiter tout autant des réformes que de l’hôpital.

Une perspective globale étayée empiriquement

2La recherche est étayée par des données empiriques variées colligées pendant quatre années : une centaine d’entretiens, une autre centaine de questionnaires passés auprès du per­sonnel de deux services d’urgence, des périodes d’observation participante parmi des consultants, d’autres périodes d’obser­vation au sein des services, le dépouillement de dossiers médi­caux, l’analyse de bases de données. La démarche se veut à la fois top-down quand elle analyse le travail des agents d’une mission rattachée au ministère de la Santé (l’« Agence d’audit des établissements de santé ») en direction des soignants de terrain et bottom-up quand elle étudie comment les « soi­gnants » réagissent aux projets développés avec les consultants au sein des services d’urgence. Pour rendre compte des « dis­positifs hybrides à la fois techniques et humains » que sont les réformes, et de leur mise en œuvre, le livre est construit en huit chapitres qui se déploient en quatre « niveaux » intitulés tutel­les, intermédiaires, soignants et patients. Dans un style clair et vivant, de larges extraits d’entretiens et des portraits sont offerts au lecteur qui est même convié dans les coulisses de l’enquête par le truchement des notes de terrain. Mais si le parti pris d’une présentation grand public d’un travail académique récent rend justice à l’investissement empirique de l’enquête, il est moins convainquant au plan de l’étayage théorique avec un appel à la littérature réduit et inégal.

3Une des originalités du livre réside dans la volonté de rendre compte de la mise en œuvre des réformes comme « fait social total ». Une démarche ethnographique entend présenter les « façons d’agir, de penser et de sentir » (l’auteur reprend les termes mêmes de Durkheim) des acteurs rencontrés : consul­tants de l’agence ministérielle, administratifs, cadres de santé, médecins, infirmières et aides soignantes. La mobilisation systé­matique d’extraits d’entretiens, de notes prises lors de réunions ou pour fixer des échanges entendus dans un couloir ou une voiture, du journal de terrain dans lequel sont croquées l’arrivée d’un patient dans un service, une réunion Metaplan (technique d’animation), donne à voir certains aspects du quotidien hospita­lier. Ainsi le lecteur peut-il croiser, au fil des chapitres, différents agents dont les portraits sont esquissés. M. Driss, un ouvrier comorien arrivant aux urgences accompagné de son fils, tra­ducteur de fortune, qui est pris en charge par un jeune médecin cherchant conseil auprès de confrères seniors, et dont l’attente « progresse » dans le tumulte d’un service très actif. Nadège, militante d’extrême gauche devenue directrice d’hôpital, ayant choisi, avec son compagnon médecin généraliste, de travailler dans une banlieue populaire et se retrouvant, en tant que drh , du côté des réformateurs. Nadir, médecin fils d’immigré ayant fait ses études en Algérie et ayant dû tout recommencer en France pour obtenir un statut. Nicole, infirmière, déléguée syndicale, venue de Bretagne pour intégrer une école et restée infirmière par choix. Véronique qui après avoir enchaîné les « petits bou­lots » entre à l’hôpital comme agent de service puis gravit non sans difficultés les échelons pour devenir infirmière. Et com­bien d’autres. Soucieux de la qualité du récit, Nicolas Belorgey donne à son ouvrage l’allure d’un castelet. Sandrine et Nadir ouvrent la pièce, chaque acte a son décor et ses personnages dont certains réapparaissent à différents moments de l’enquête. Ces matériaux biographiques permettent d’enrichir l’analyse en donnant à voir des effets de socialisation, des transactions iden­titaires, l’importance des cultures au travail, des appartenances sociales, politiques ou professionnelles. Plus généralement, l’auteur entend répondre ainsi à l’ambition d’une démarche à la fois ancrée et globale. Le procédé a l’avantage de rendre acces­sible à un large public une analyse sociologique de l’hôpital.

Outil ou mode de gouvernement ?

  • 2  P. Bezes (2009), Réinventer l’État. Les réformes de l’administration française (19622008), Paris, (...)

4Une analyse de l’Agence d’audit des établissements de santé (mes) ouvre le livre. Sous ce nom d’emprunt est décrite une mission pla­cée auprès de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins du ministère de la santé pour promouvoir l’efficience organisationnelle dans les hôpitaux. Cette agence a été créée à la suite d’un rapport officiel rédigé par de trois hospitaliers, à la fois entrepreneurs de morale et marginaux sécants, médecins mana­gers et directeur d’hôpital n’étant pas ancien élève de l’ENSP. L’intérêt du propos est de décliner les différents aspects de la réforme de l’État dans le domaine hospitalier, notamment la délégation à des structures publiques autonomes sur le modèle des agences, l’externalisation de l’expertise par le recours à des consultants pri­vés, la rationalisation des structures. Ces principes empruntés au nouveau management public sont promus par la mise en œuvre dans des établissements de santé volontaires de « chantiers ». L’ambiguïté qui s’attache au rôle des consultants animateurs des chantiers tient à ce que ces agents privés, travaillant avec des outils conçus dans les entreprises, sont en fait des intermédiaires quasi hiérarchiques entre le niveau central et les établissements hospi­taliers. Ils sont censés être des fournisseurs et des aides pour les commanditaires comme pour les hospitaliers, mais en pratique, leur rôle est de reformuler les injonctions normatives du « haut » pour les rendre plus acceptables par le « bas » et de déléguer le travail aux « soignants » mobilisés par les chantiers. Ainsi, l’AAES ne serait pas le forum hybride qu’elle prétend être, ni l’incubateur des « bonnes pratiques », mais plutôt un outil de pouvoir au service d’un programme ministériel qu’il s’agit de diffuser. Cette analyse pourrait être étendue au-delà des hôpitaux aux agences régiona­les de santé où le recours à des prestataires privés se généralise et provoque un malaise grandissant chez les agents internes qui revendiquent une expertise et sont sommés par ailleurs de réduire les budgets. L’approche dynamique de l’évolution des discours et des pratiques promus par l’AAES est également intéressante au titre de l’application du répertoire néomanagérial réformateur selon la formule de P. Bezes2.

  • 3  On peut rappeler que la direction des hôpitaux a conduit à la fin des années 1980 une « opération (...)
  • 4  Voir par exemple A-P Contandriopoulos & Y. Souteyrand (1996), L’hôpital stratège. Dynamique locale (...)

5Toutefois, l’analyse gagnerait à être plus systématique. Par exemple, l’occultation presque totale des chercheurs dans l’analyse a conduit à écarter des questions importantes. L’aaes est en effet animée par des consultants mais aussi par des chercheurs. Les sciences de gestion jouent-elles le rôle de « mise en sens » théorique du répertoire réformateur à l’instar de ce qui a été attribué à la sociologie crozérienne3 ? La ten­sion qui existe entre la production d’une expertise d’une part, et, d’autre part, l’exercice d’une influence, c’est-à-dire d’un pouvoir, ne peut-elle aboutir qu’à la soumission de l’expertise ? L’association de chercheurs participe-t-elle au renouvellement des techniques de gouvernement ? L’AAES n’a-t-elle aucune spécificité relativement aux cabinets de conseil ? Autant de questions qu’il conviendrait d’aborder pour rendre plus intel­ligible la démarche réformatrice. Un second point pourrait être approfondi pour étayer l’argumentation. L’hôpital est une administration dont la forme est à la fois récente (la fonc­tion publique hospitalière a été créée en 1986) et singulière. Contrairement à ce qui se fait dans les autres administrations, le directeur d’hôpital a par exemple le pouvoir de recruter et on sait le rôle central exercé par les médecins dont le statut est sur bien des aspects dérogatoire par rapport à celui des fonctionnaires. Les analyses des précédentes réformes hos­pitalières4 ont montré combien ces spécificités obligeaient à relativiser le schéma hiérarchique vertical descendant, utilisé ici pour décrire l’action de l’AAES qui ne semble pas pouvoir être qualifiée de « tutelle », même si elle en est objectivement l’alliée. Le tournant néomanagérial de 2007 a-t-il changé la donne ? Les effets puissants de la révision générale des poli­tiques publiques, la mise en œuvre systématique de plans de retour à l’équilibre mettent sans conteste l’hôpital sous pres­sion. Mais comment situer la démarche de l’AAES au sein des réformes en cours ? La référence au nouveau management public, commun à l’ensemble des réformes, permet-elle seule de donner à la démarche étudiée une portée explicative cou­vrant l’ensemble des réformes ?

L’ambiguïté fonctionnelle de la démarche des consultants

6La mission première de cette agence est de « faire réaliser des économies à l’Assurance-maladie » et c’est ce qu’entend montrer le deuxième chapitre consacré aux usages sociaux du benchmarking. Pour dévoiler le postulat sur lequel repose l’intervention des consultants de l’agence (« les problèmes des hôpitaux ne viennent pas d’un manque de moyens mais d’un manque d’organisation »), Nicolas Belorgey procède à une cri­tique fouillée et vivante des discours et des faits. Le bench­marking est à la fois une évaluation comparative de plusieurs hôpitaux et un « étalonnage de la performance » par l’usage d’indicateurs synthétiques utilisables dans des configurations différentes. À propos du temps de passage aux urgences, il montre que la référence utilisée pour comparer la performance des services n’est pas une moyenne mais l’une des extrémi­tés de la distribution des temps observés dans les différents établissements. Il pointe également que nombre d’indicateurs ne se rapportent pas au patient et à la qualité des soins qui lui sont délivrés mais plutôt aux soignants, à l’organisation, à l’intensité du travail. Il s’agit donc d’indicateurs « intermédiai­res » dont l’estimation peut être parfois « pifométrique », aux dires même des chercheurs associés. La description détaillée du passage aux urgences de M. Driss illustre très judicieuse­ment comment les indicateurs retenus entraînent une stylisa­tion médicalisée du patient, sans que mention soit faite des éventuelles pathologies associées ou de la situation sociale. La sélection du seul indicateur « temps de passage des patients » relèverait d’une stratégie délibérée pour « sélectionner les cau­ses du mal ». Dans le cas étudié, les consultants écartent toute réflexion sur l’organisation de la permanence des soins sur le territoire environnant, élément pourtant essentiel pour comprendre le fonctionnement des urgences hospitalières car l’absence (ou le coût) d’une offre de soins libérale a pour effet d’augmenter les entrées et de mettre sous pression les services. De même, la capacité d’accueil des autres services de l’hô­pital n’est pas intégrée dans l’explication fondée sur le temps de passage. Cette stratégie d’ignorance ou de neutralisation de facteurs explicatifs se conjugue au rejet d’autres facteurs comme la gravité des pathologies, dont le lien avec le temps de passage est connu, mais écartée comme facteur explicatif dans l’étape finale du chantier sur le temps de passage aux urgen­ces. La promotion des seuls facteurs organisationnels explique la sélection progressivement opérée, justifiée par la nécessité de rendre comparables les chantiers. Cette analyse permet de s’interroger sur les effets affichés ou réels du benchmarking. L’objectif mis en avant est de décloisonner les services et de faire communiquer les soignants, mais son véritable objet serait de mettre sous pression les moins bien classés. La diffusion des résultats établis par comparaison recompose les hiérarchies en place, quand le capital symbolique de telle ou telle discipline est relativisé au profit de la « performance » révélée d’autres services. La thèse de Nicolas Belorgey est que « l’objectif visé par ces benchmarkings consiste à convertir les problèmes de moyens que pointent les soignants en problèmes d’organisa­tion et de « performance » collective, voire individuelle, dont ils seraient seuls responsables » (p. 74). Les agents de l’AAES n’auraient pas pour but de répondre aux besoins exprimés mais d’améliorer la productivité des hôpitaux. La poursuite de cet objectif, qui représente la fonction latente des indicateurs, a eu au moins trois effets : la réduction du temps de passage, une réévaluation de la division du travail (plus particulièrement de la position des services au sein de l’hôpital où les urgences font figure de service déconsidéré) et enfin une augmentation des moyens, notamment informatiques. Ce dernier effet, parce que jugé positivement par les hospitaliers, donnerait à l’intervention un statut « ambigu ». Une ambiguïté au caractère fonctionnel en ce qu’elle améliorerait l’acceptabilité de la démarche.

  • 5  La mise en place de la tarification à l’activité s’accompagne de financements ciblés de missions d (...)

7Nicolas Belorgey montre la complexité et l’ambivalence des chantiers engagés pour accroître la « performance » hospita­lière. Dans le cas des urgences, « service porte » de l’hôpital, l’ignorance, de la part des consultants, de l’environnement et notamment de l’organisation de la permanence des soins, paraî­trait absurde si leur stratégie n’était pas d’écarter délibérément tout facteur qui n’appartient pas à leur cible, à savoir la réforme de l’organisation du travail. Et l’enquête montre bien l’art déployé pour neutraliser les discours des hospitaliers qui ne manquent pas de pointer l’aspect réducteur de la démarche. La réflexion sur le processus de mise en œuvre des réformes hospitalière ne gagnerait-elle pas, toutefois, à mettre en perspective ce face- à-face ? En montrant par exemple que la réforme entreprise a une double inscription : l’accueil aux urgences relève in situ d’un travail professionnel mais aussi, à l’échelle d’un territoire, d’une politique publique. Il existe un schéma régional qui traite des urgences en lien étroit avec la question de la permanence des soins qui, elle, est gérée à la fois par les autorités sanitai­res et les préfets. Les malades qui se présentent aux urgen­ces de Larrey ou de Maubourg mobilisent les hospitaliers qui cherchent à « faire face » et demandent au besoin des moyens supplémentaires. Mais l’action publique définit l’allocation des moyens par une approche territoriale, elle-même objet de réfor­mes. Un fonds d’intervention a été créé pour financer la perma­nence des soins des médecins libéraux, des comités techniques dans lesquels siègent des médecins hospitaliers travaillent au niveau régional pour organiser l’assistance médicale d’urgence, les hôpitaux sont financés dans le cadre de contrats d’objectifs et de moyens négociés d’abord en interne puis avec l’agence régionale de santé5. Les chefs de service et les directeurs d’hôpital sont associés, au moins en partie, à ces négociations, ce qui n’est pas le cas des personnels. Une étude, même som­maire, de l’organisation des urgences dans les environnements des hôpitaux étudiés aurait permis de situer le processus de réforme dans son environnement pertinent.

  • 6  A. Abbott, « Écologies liées : à propos du système des profes­sions », in P-M. Menger (éd.) (2003) (...)
  • 1
  • 8  Dispositifs de pharmacovigilance, de matério-vigilance, de lutte contre les infections nosocomiale (...)
  • 9  Voir par exemple l’analyse de C. Vassy conduite dans un hôpital de Seine Saint Denis assez semblab (...)

8Nicolas Belorgey mobilise les données relatives aux environ­nements des hôpitaux au chapitre 5 pour expliquer les résis­tances aux réformes. Il aurait été pertinent de le faire dès le chapitre 2. D’une part, pour situer précisément le cadre de la mise en œuvre du chantier de l’AAES. Existe-t-il à Larrey et Maubourg une permanence d’accès aux soins (pass ), dispositif créé à partir de 1998 dans les hôpitaux et destiné aux popu­lations précaires ? Les hôpitaux étudiés bénéficient-ils pour les urgences de financements au titre des « missions d’intérêt général » ? D’autre part, pour souligner la tension qui existe entre une approche réformatrice très micro et instrumentale au niveau de l’hôpital et une politique publique qui, pour s’en tenir aux urgences, traite de la permanence des soins à l’échelon d’un territoire, avec une dimension très politique concernant la régulation de la médecine libérale. L’État se foca­lise sur l’hôpital parce qu’il dispose de moyens d’action, mais pour autant l’hôpital s’inscrit dans un environnement dont il dépend en matière de « performance ». En matière de réforme comme ailleurs, le partenariat est impossible si l’action n’a pas de sens. Que disent les hospitaliers de Larrey et Maubourg des réformes (T2A, gouvernance, multiplication des protocoles) ? Les connaissent-ils ? Et comment situent-ils le chantier de l’ AAES ? C’est la question du sens de l’action qui se pose ici. Finalement, une mise en perspective du chantier de l’AAES aurait permis de suivre le conseil d’Andrew Abbott6 qui est d’analyser simultanément les conditions qui prévalent dans les différentes écologies et qui peuvent avoir une influence. Sur un plan général, l’opposition entre un État dominateur et des hospitaliers résistants ou exposés tend à occulter la réa­lité d’une « gouvernementalité partagée » et souvent conflic­tuelle7. Au plan plus local, la mise en œuvre d’une réforme (et la stratégie de consultants) n’est qu’un élément d’un pro­cessus qui renforce les effets des outils de gestion et accroît la bureaucratisation et la complexité du travail. Le travail des hospitaliers s’inscrit dans plusieurs systèmes organisation- nels à la fois : un système d’action pragmatique (l’accueil de M. Driss), un système d’action professionnel (la hiérarchie des disciplines, l’attente de l’avis des seniors, la division du travail), un système d’action bureaucratique (la hiérarchie, les statuts, les normes de vigilance8, le chantier de l’AAES ). Les ajustements nécessaires pour s’inscrire dans chaque système génèrent un travail supplémentaire qui n’est pas étranger à l’intensification du travail et à l’accroissement de la charge mentale. Comment le processus de définition des indicateurs de performance s’inscrit-il dans la dynamique de ces confi­gurations de travail ? Il est noté que la réduction des délais pour hospitaliser les patients dans les autres services de l’hôpital est obtenue par négociation mais « au détriment de leur propre programme de travail » (p. 97). La difficulté des négociations s’explique dans bien des cas parce qu’exis- tent des stratégies délibérées pour maintenir des lits dispo­nibles dans les services afin d’optimiser leur fonctionnement aux dépens des urgences. Qu’en est-il à Larrey qui est un chu , ou à Maubourg ? Les indicateurs sont-ils mobilisés comme ressources dans les négociations entre services ? Quelles sont les motivations qui expliquent que la participation au chantier ait été « volontaire » ? La démarche de l’AAES est-elle perçue comme relevant du seul domaine bureaucratique ? Et serait-ce la raison pour laquelle la construction sociale de l’usager des urgences, qui traduit l’interprétation des missions de service public et suscite des débats parmi les agents sur les critères sociaux et moraux utilisés dans l’évaluation des patients9, semble occultée par la démarche ?

Le métier d’intermédiaire à l’hôpital, intérêt et limites d’une notion

9Le deuxième niveau de l’analyse, celui des intermédiaires, apporte quelques éléments de réponse à ces questions. Définis sommairement par leur fonction, les intermédiaires ont à relayer efficacement les décisions prises au niveau de la conception de la politique réformatrice auprès des soignants et des patients. C’est donc du point de vue des réformateurs que des acteurs aussi divers que des directeurs d’hôpital, des médecins, des cadres de santé, des consultants ou des direc­teurs des soins sont qualifiés d’intermédiaires. Deux chapitres leur sont consacrés, l’un traitant de leur ambivalence, l’autre de leurs méthodes de persuasions. L’ambivalence des intermédiai­res tient à ce qu’ils n’adhèrent pas tous au projet de réforme. Leurs positions sont variées, se déployant des résistants aux convertis. S’en suivent des difficultés à rendre les réformes effectives. Pour étayer l’analyse, Nicolas Belorgey mobilise deux notions : le métier et la trajectoire. Le « métier d’intermédiaire à l’hôpital », comme d’autres métiers, comprend deux facet­tes : l’accomplissement des tâches pour lesquelles l’agent est recruté et la valorisation des capacités à exercer ces tâches « de manière à voir son travail reconnu par les recruteurs ». L’exercice du métier diffère profondément selon que l’agent est fonctionnaire (plus largement agent public) ou agent privé. Dans le premier cas, la question de la légitimité est en grande partie résolue, tandis que les agents privés (ici les consultants) n’ont de cesse de démontrer leur utilité et de réaffirmer leur légitimité. Cette ligne de partage explique que les fonctionnai­res peuvent conserver une plus grande distance à l’égard des nouvelles normes promues par les réformateurs. A contrario, les consultants déploient beaucoup d’énergie à la valorisation de ce qu’ils font (et d’eux-mêmes) pour compenser leur man­que de légitimité, au détriment d’un travail de fond. Cette oppo­sition entre gens du public et gens du privé est illustrée par l’analyse de trajectoires scolaires et professionnelles qui mon­trent par exemple les différences de postures adoptées lors de passages du privé au public, ou encore le doute exprimé par les chercheurs de l’AAES (agents publics) à propos du travail des consultants (agents privés). La promotion de soi imposée aux agents du privé engendre des rivalités et un travail de dis­qualification des autres intermédiaires. De ce point de vue, les normes nouvelles peuvent être un outil de légitimation, soit parce qu’on maîtrise des choses mal connues, soit parce que l’imposition de ces normes sert à s’imposer soi-même. Du côté des fonctionnaires, les formes de résistance sont décrites à partir de trajectoires personnelles. La socialisation familiale et associative de tel cadre de santé expliquerait une attitude distante par rapport aux réformes et un soutien ambivalent aux actions de protestation. Un directeur d’hôpital, fort de son statut et de son expertise en gestion, peut livrer une critique ouverte des réformes actuelles qu’il assimile à de l’affichage. Entre les « convertis » et les « résistants », se dessinent des profils de « conversions paradoxales » (Nadège, déjà citée), de « faux-croyants » (tel médecin ayant une fonction de cadre et vivant une instabilité positionnelle, réformateur actif et cri­tique à la fois ; tel consultant considérant la santé comme une opportunité et un marché prometteur). Les trajectoires individuelles peuvent ainsi relativiser les effets du « métier ». Après avoir montré « pourquoi certains acteurs coopèrent et d’autres non », Nicolas Belorgey s’interroge sur les techniques mobilisées pour convertir des problèmes de moyens en pro­blèmes organisationnels et ainsi « créer le sentiment de l’iné­luctable ». Contrairement à ce qu’indique le titre du chapitre (« Les méthodes de persuasion des intermédiaires »), l’ana­lyse ne porte que sur le monde des consultants et leurs métho­des de travail : mise en œuvre de la stratégie du projet latéral, division du travail entre juniors et seniors, mercenariat, tenta­tion de la manipulation à la fois désirée pour ses résultats et rejetée pour la tromperie qu’elle suppose. Non seulement les talents de l’observateur donnent au compte rendu de l’enquête un caractère très vivant, mais on peut considérer que cette partie constitue la partie la plus originale et la plus féconde de l’ouvrage.

  • 10  Voir l’analyse de F. Osty (2002), Un désir de métier, Rennes, pur, 2002 et F. Piotet (ed.) (2002), (...)
  • 11 Voir la contribution de C. Paradeise (2008), « Autonomie et régulation : retour sur deux notions cl (...)
  • 12 P. Bourret (2006), Les cadres de santé à l’hôpital. Un travail de lien invisible, Paris, Seli Arsla (...)
  • 13  Ce que N. Alter (2009) appelle le management en amont fondé essen­tiellement sur la standardisatio (...)
  • 14  Au sens que lui donne N. Alter (2000), L’innovation ordinaire, Paris, PUF.

10Toutefois, la description, aussi fine et subtile soit-elle, ne vaut pas démonstration. La notion d’intermédiaire semble pertinente pour désigner le métier des consultants qui sont effectivement évalués selon leurs résultats et acculés à un travail de justifi­cation permanent. Encore eût-il été nécessaire de définir plus avant la notion de métier, liée à l’organisation et ayant des effets d’individualisation des compétences10. Mais peut-on dire qu’un chef de service exerce un métier d’intermédiaire ? Ce peut être une de ses fonctions, mais qui n’explique ni sa légitimité profes­sionnelle ni les formes d’autonomie qui caractérisent ses activi­tés11. De ce point de vue, le choix délibéré d’écarter le concept de profession semble préjudiciable à la compréhension de l’hôpital et de son fonctionnement. Par ailleurs, que les cadres de santé exercent un métier d’intermédiaire est bien connu, mais s’agit-il de l’intégralité de leur travail ? À la fois profession­nelle et managériale, la fonction de cadres de santé participe en tant que telle à la réforme de l’hôpital mais elle est aussi garante d’une forme de « lien invisible »12. L’appartenance des directeurs des soins aux directoires des hôpitaux, comme mem­bres de droit, n’est pas un accident corporatiste. Elle traduit la perte du monopole médical sur l’organisation du travail et aussi une approche pluriprofessionnelle du travail de trajec­toire. En la matière, les intermédiaires promeuvent tout autant les capacités à échanger sur les pratiques que les normes conçues au niveau national. Autrement dit, l’intermédiaire est-il condamné à résister ou se convertir, ou peut-il transformer et traduire les modalités du chantier en cours ? La réforme n’est conçue ici que comme venant d’en haut. On sait que les princi­pes du nouveau management public promeuvent des principes rationalisateurs et la standardisation : on ne gère bien que ce que l’on sait mesurer. La coordination technique se développe au détriment de la coopération sociale13. L’usage de la notion d’intermédiaire-relais et le choix d’analyser d’abord les indi­vidus et leurs trajectoires, n’ont-ils pas pour effet de passer sous silence la dimension collective des configurations de travail des « cadres » ? L’interdépendance des agents, les négociations comme les coalitions créent des liens sociaux au sein des collectifs de travail. Ceux-là sont entretenus par les échanges mais ils sont aussi vecteurs de changement et d’innovation. Le travail de réception et d’appropriation des principes du nouveau management public peut-il conduire à en changer la nature ? La lecture en termes de résistance peut-elle s’enrichir des notions de déplacement ou de traduc­tion ? La perspective adoptée ne semble pas laisser de place à « l’innovation ordinaire »14 qui, par nature, se distingue des inventions managériales.

Une approche renouvelée des résistances aux réformes

  • 15  N. Elias & J. Scotson (1997), Logiques de l’exclusion. Enquête sociologique au cœur des problèmes (...)

11La seconde partie de l’ouvrage est consacrée aux soignants et aux patients. Son titre « être réformé ? » suggère d’emblée que les agents hospitaliers ne se résignent pas à être les destina­taires des réformes. Leur engagement se traduit notamment par des formes de résistances souvent stigmatisées par les réformateurs en tant que revendications catégorielles, cor­poratisme, voire irrationalité. Afin d’élucider l’origine de ces « résistances », Nicolas Belorgey mobilise trois registres expli­catifs. Le premier a trait à l’insertion de tout hôpital dans un territoire et à ses effets. L’auteur les étudie en comparant dans deux services d’urgence, à Larrey et Maubourg, les modalités concrètes de rejet ou au contraire d’appropriation des projets des réformateurs. Les attitudes très contrastées des deux chefs de services, désignés par leurs prénoms pour souligner la fami­liarité construite au cours de l’enquête, ou celles des personnes jouant un rôle important dans les hôpitaux, comptent bien sûr parmi les facteurs explicatifs. Mais en complément des stra­tégies individuelles, les éléments contextuels (l’histoire des établissements, leur environnement économique et social, leur inscription dans un territoire) ont une influence déterminante. Le fait que Larrey soit un chu explique pour partie la difficulté rencontrée par les urgentistes à placer les patients dans les autres services. De même, le manque d’offre de soins de pre­mier recours dans l’environnement de cet hôpital a pour consé­quence de donner au chu un rôle d’hôpital de proximité quand son service d’urgence offre, en dernier recours, des soins à une population par ailleurs défavorisée. Ainsi la grande sensibilité des soignants de Larrey au temps d’attente aux urgences, qui va jusqu’au conflit, est très liée aux conditions économiques et sociales et au déficit d’offre de soins dans l’environnement proche. Par contraste, l’accueil favorable réservé aux réfor­mes à Maubourg s’expliquerait par une dotation de l’hôpital plus favorable et par un niveau d’offre de soins supérieur à l’échelon du territoire. Toutefois, il existe aussi des résistants à l’hôpital de Maubourg. Leur opposition aux réformes s’explique par l’existence de « logiques de soins ». La présentation de ce deuxième registre explicatif utilise, avec talent, des observations pour illustrer la nécessaire gestion des émotions, la distance aux profanes, l’entre soi au sein des équipes, l’importance des temps de pauses, la division du travail et ses effets en termes de domination, d’exposition aux demandes des patients et de hiérarchie des goûts et des dégoûts, l’incorporation du travail de soins. Ces « logiques de soins » favorisent l’investissement relationnel et affectif et la construction d’identités profession­nelles et d’équipes fortes, éloignées de « l’administration ». Les démarches des réformateurs paraissent réductrices et étran­gères aux conventions qui président aux échanges quotidiens. L’intensification du travail, la volonté de supprimer des temps « morts », la quantification systématique des activités sont vécues comme autant d’atteintes à la qualité des relations de soins. Pour autant, le monde hospitalier très hiérarchisé a des modes de reconnaissance aussi bien verticaux qu’horizontaux très inégalement répartis. En sorte que les réformes managé­riales sont diversement interprétées. L’argumentation se fonde en partie sur les résultats d’une enquête par questionnaire conduite sur deux sites auprès de 105 agents, avec un recours à des pourcentages parfois fragiles vu les effectifs. Sur le fond, rien qui ne soit déjà connu, mais une analyse pertinente dont l’intérêt tient sans doute à la qualité d’une synthèse vivante des apports des travaux sociologiques (très inégalement cités). Le troisième registre explicatif est plus novateur. Il emprunte à Norbert Elias et John Scotson15 les notions d’established et d’outsiders pour distinguer parmi les soignants deux groupes en fonction de leur degré de reconnaissance sociale, et mon­trer ainsi que les established résistent mieux aux réformes alors que les outsiders y sont plus exposés. Une suite de huit portraits fonde une démonstration assez fine. Si les soignants expliquent spontanément les différences d’attitudes au travail par la structuration générationnelle des équipes, en opposant des « vieux » dépassés à des « jeunes » ayant des capacités d’adaptation, le sociologue, au contraire, distingue les effets de l’âge et les effets de génération. D’une part, les effets de l’âge sont variables d’une profession à l’autre : pour carica­turer, un vieux médecin est expérimenté alors qu’une vieille aide-soignante est usée. D’autre part, les effets de génération renvoient plutôt à des rapports de travail, plus solidaires pour les anciens, plus « individualistes » pour les nouveaux, indi­vidualisme qui est en fait une autre forme de professionna­lisme, un rapport plus individuel au travail. Ce changement d’ethos professionnel a été analysé dans d’autres configura­tions de travail. Les capitaux qui fondent la position d’esta- blished ne sont pas nécessairement liés à l’âge ; la profession, le diplôme, l’origine sociale et la trajectoire personnelle jouent un rôle important. Un agent diplômé peut continuer à être stig­matisé et placé dans une forme d’isolement par effet d’origine sociale ou de trajectoire. Ces outsiders se déclarent sensibles aux opportunités offertes par les réformes. C’est le cas de Soraya, agent hospitalier d’origine maghrébine, qui a obtenu un diplôme d’infirmière au prix d’efforts et de ténacité, et qui déploie une hyperactivité pour être reconnue. Ou de Nadir, déjà cité, médecin étranger qui se heurte au racisme, travaille beaucoup pour compenser le déficit de reconnaissance et fina­lement démissionne, amer, après avoir été le bouc émissaire des réformateurs. Plus généralement, une position dominée dans la division du travail hospitalier, qu’il s’agisse de discipli­nes médicales ou de paramédicaux par rapport aux médecins, ou une plus grande exposition aux demandes des patients, provoquerait, par effet de position, une plus grande ouverture par rapport aux réformes managériales qui remettent en cause l’ordre établi. L’approche n’en reste pas moins individualiste. La conjugaison des parcours professionnels et des capitaux sociaux donne à voir une diversité de trajectoires et décons­truit le discours vocationnel associé bien souvent aux profes­sions soignantes. Mais la scène sur laquelle s’actualisent ces capitaux reste vague. Peut-on parler de reconnaissance pro­fessionnelle sans évoquer le collectif de travail, le groupe d’ap­partenance, « l’équipe » ? Le déni par les réformes actuelles des collectifs de travail au profit de démarches individuelles participe de la déstabilisation et du malaise hospitalier.

Intensification de l’activité et taux de retour : les inégalités de prise en charge

  • 16  P. Mossé (1997), Le Lit de Procuste. L’hôpital : impératifs économiques et missions sociales, Toul (...)

12Nicolas Belorgey termine son enquête en examinant la situation des patients. Sont-ils touchés par les réformes managériales ? Est-ce en bien ou au contraire à leur détriment ? Qu’en est-il de l’arbitrage efficience/qualité ? En théorie, efficience et qualité ne s’excluent pas. Mais en pratique, quels sont les enseigne­ments d’une approche empirique ? Le premier constat est que deux questions s’avèrent particulièrement sensibles : les pics d’activité et la notion de qualité des soins. Les soignants et les administrateurs n’ont pas les mêmes « manières de comp­ter » les effectifs nécessaires. Les soignants raisonnent à partir des pics d’activité tandis que les administrateurs se réfèrent à des moyennes. Ces derniers définissent la qualité à partir du respect de protocoles et donc, de ce point de vue, la non- qualité est un problème relevant des soignants. C’est-à-dire de leur professionnalisme. Mais les différences de rationalité ne sont pas tout. En effet, la baisse de la qualité et la sélection accrue des patients sont des conséquences possibles de la tari­fication à l’activité, au même titre que la hausse de productivité ou efficience (mesurée par le temps de passage aux urgences). Pour apprécier les effets des réformes sur le niveau de qualité, Nicolas Belorgey a recours à l’analyse du taux de retour des patients, utilisé en routine au Royaume-Uni mais pas encore en France. Une corrélation est établie, à partir de l’analyse de l’activité de plusieurs médecins, entre une réduction du temps de passage et une augmentation du taux de retour (synonyme de détérioration de la qualité). Une prise en charge lente témoignerait d’un souci de qualité mais aussi d’une position d’established permettant d’imposer ce rythme de travail tan­dis qu’un souci d’efficience (et donc de conformité aux nor­mes) conduisant à augmenter le nombre de patients examinés se rencontrerait plus souvent chez des outsiders. Toutefois, la baisse de la qualité des soins se fait à bas bruit. Il s’agit d’une variable d’ajustement qui est opératoire tant qu’elle est invisible. L’expression de soins low cost fait mouche mais ne semble pas appropriée. Elle suggère une qualité de service réduite, mais il est douteux que l’on puisse parler de prix réduits. Les patients, au moins certains d’entre eux, ne sont pas inactifs. Les mieux dotés en capitaux sociaux savent exer­cer une influence sur les équipes pour infléchir leur prise en charge à leur avantage. Plus généralement, et comme l’a déjà montré un certain nombre de travaux sociologiques, la qualité de l’interaction patient-soignant est directement liée à la posi­tion sociale et à la trajectoire des patients. À partir de l’analyse d’une population d’insuffisants cardiaques, Nicolas Belorgey apporte une contribution originale et dégage cinq dimensions contribuant à la qualité d’une prise en charge : la position sociale, les attaches familiales, le rapport aux soignants, la carrière du malade et enfin le rapport à la mort. C’est bien la question du renforcement des inégalités sociales qui est ici posée. Question posée il y a quinze ans déjà par l’économiste P. Mossé qui soulignait la contradiction existant entre les impératifs économiques essentiellement comptables et cen­trés sur la production des soins imposés à l’hôpital et les mis­sions sociales de ce dernier16. Le durcissement des conditions d’accès aux soins causé par les réformes managériales se tra­duit par une forme de « production du consentement » à un moindre recours et touche en premier les catégories défavo­risées. Une enquête auprès des patients eux-mêmes aurait peut-être permis de repérer aussi des formes de sélection de patients selon des critères de « justice locale » ou de stigmati­sation élaborés par les soignants.

13Assurément, le livre de Nicolas Belorgey apporte une contribu­tion originale et stimulante à la compréhension des évolutions hospitalières actuelles. La démarche ethnographique offre une richesse de matériaux qui permet une analyse multidimensionnelle d’un processus de réforme, et particulièrement des activités des consultants. Pour ce qui est des « intermédiaires » de l’hôpital et des soignants, l’enquête fait connaître leur état d’esprit et leur perplexité face aux méthodes employées et plus généralement face aux contraintes budgétaires. Doit-on pen­ser que les résistances aux réformes vont s’affaiblir sous l’effet d’une déstabilisation des collectifs de travail qui accroîtrait le nombre d’outsiders et affaiblirait les established ? À moins que les formes de reconnaissance sociale ne se renouvellent avec l’essor de nouveaux rapports au travail ? Autrement dit, il serait intéressant de poursuivre l’enquête en s’interrogeant sur les spécificités de l’hôpital au regard de la réforme de l’État. Une discipline comme la chirurgie, qui est à la fois une discipline totem pour les établissements et une fragilité pour le secteur public en difficulté par rapport aux cliniques privées, pourrait être un objet pertinent. Car il semble que les hôpitaux publics ne soient pas condamnés au déclin, des évolutions récentes indiquent même un changement de tendance.

147  Terrence Johnson, Garry Larkin, Mike Saks, (eds) (1995), Health professions and the state in Europe, Londres, Routledge.

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Notes

1 Nicolas Belorgey (2010), L’hôpital sous pression. Enquête sur le « nouveau management public », La Découverte « Textes à l’appui/enquêtes de terrain », 336 p.

2  P. Bezes (2009), Réinventer l’État. Les réformes de l’administration française (19622008), Paris, PUF, p. 395.

3  On peut rappeler que la direction des hôpitaux a conduit à la fin des années 1980 une « opération miroir » en association avec le Centre de Sociologie des Organisations du CNRS afin de former des hospitaliers à l’ana­lyse stratégique. Opération dont Françoise Gonnet rend compte dans son livre L’hôpital en questions (1992), Paris, Lamarre. P. Bezes évoque également l’influence de l’école de Michel Crozier (op. cit., 2009, p. 285).

4  Voir par exemple A-P Contandriopoulos & Y. Souteyrand (1996), L’hôpital stratège. Dynamique locale et offre de soins, Paris, John Libbey MiRe DH ; in « Recomposer l’offre hospitalière », Revue Française des Affaires Sociales (2003), no 3.

5  La mise en place de la tarification à l’activité s’accompagne de financements ciblés de missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC).

6  A. Abbott, « Écologies liées : à propos du système des profes­sions », in P-M. Menger (éd.) (2003), Les Professions et leurs sociologies. Modèles théoriques, catégorisations, évolutions, Paris, Éd. ehess, p. 29-50.

8  Dispositifs de pharmacovigilance, de matério-vigilance, de lutte contre les infections nosocomiales, etc.

9  Voir par exemple l’analyse de C. Vassy conduite dans un hôpital de Seine Saint Denis assez semblable à celui de Larrey. C. Vassy (2000), « “Vraies” » et “fausses” urgences : comment trier les usagers ? » in Cresson G., Schweyer FX. (éds.), Les usagers du système de soins, Rennes, Editions ENSP, 193212.

10  Voir l’analyse de F. Osty (2002), Un désir de métier, Rennes, pur, 2002 et F. Piotet (ed.) (2002), La Révolution des métiers, Paris, puf.

11 Voir la contribution de C. Paradeise (2008), « Autonomie et régulation : retour sur deux notions clés », in T. Le Bianic, A. Vion (eds), Action publique et légitimités professionnelles, Paris, LGDJ.

12 P. Bourret (2006), Les cadres de santé à l’hôpital. Un travail de lien invisible, Paris, Seli Arslan.

13  Ce que N. Alter (2009) appelle le management en amont fondé essen­tiellement sur la standardisation et la rationalisation, qu’il distingue du management par l’aval, plus rare, qui se fonde sur l’expérience, in Donner et prendre. La coopération en entreprise, Paris, La Découverte MAUSS.

14  Au sens que lui donne N. Alter (2000), L’innovation ordinaire, Paris, PUF.

15  N. Elias & J. Scotson (1997), Logiques de l’exclusion. Enquête sociologique au cœur des problèmes d’une communauté, Paris, Fayard, cité p. 235.

16  P. Mossé (1997), Le Lit de Procuste. L’hôpital : impératifs économiques et missions sociales, Toulouse, Éres. Les chercheurs ayant travaillé avec l’AAES s’interrogent aussi sur les effets de la mise en concurrence des hôpitaux sur le respect du principe d’égalité d’accès aux soins. Voir J.-C. Moisdon & D. Tonneau « Le financement concurrentiel des hôpitaux : menace ou avantage pour le sec­teur public ? » in Politiques et management public (2008), vol. 26, p. 111-125.

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Pour citer cet article

Référence électronique

François-Xavier Schweyer, « L’hôpital sous pression », Sociologie [En ligne], Comptes rendus, 2012, mis en ligne le 29 février 2012, consulté le 22 juillet 2017. URL : http://sociologie.revues.org/1110

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